Gilead Sciences hat das erste derartige Medikament in den USA eingeführt

Ägypten hat gezeigt, dass dramatische Verbesserungen der öffentlichen Gesundheit möglich sind, wenn Medikamente erschwinglich sind – und eine Regierung bemüht ist, sie systematisch einzusetzen. Aber Ägypten ist auch die Ausnahme, die die Regel bestätigt, dass die moderne Gesellschaft zwar in der Lage ist, transformative medizinische Innovationen zu entwickeln, aber weit weniger kompetent darin ist, ihren Nutzen zu maximieren.

Die Hepatitis-C-Epidemie in Ägypten – dem Land mit der höchsten Verbreitung der Krankheit weltweit – begann vor etwa 50 Jahren, als die Regierung versuchte, eine Seuche loszuwerden und sie schließlich durch eine andere ersetzte. Das Nildelta ist seit Jahrtausenden ein idealer Nährboden für die Bilharziose, einen Parasiten, der durch Süßwasserschnecken auf den Menschen übertragen wird. Mitte des 20. Jahrhunderts führte die ägyptische Regierung mehrere Massenbehandlungskampagnen mit einem injizierbaren Brechmittel durch – und Nadeln wurden wiederholt wiederverwendet. Das Hepatitis-C-Virus, das noch nicht bekannt ist, aber effizient durch Blut übertragen wird, wurde versehentlich auf viele Bürger übertragen. 2008 erkrankte einer von zehn Ägyptern an chronischer Hepatitis C.

Das Virus verursacht fortschreitende Leberschäden, die erst über ein Jahrzehnt oder länger sichtbar werden, wenn sie in Krebs oder Leberversagen gipfeln. Bis 2015 verursachte Hepatitis C in Ägypten 40.000 Todesfälle pro Jahr – 7,6 Prozent aller dortigen Todesfälle – und drückte das nationale BIP-Wachstum um 1,5 Prozent.

Während Infektionen in ländlichen und armen Gebieten häufiger vorkommen, sind nur wenige Teile der ägyptischen Gesellschaft davon unberührt. John Ward, der mehr als 13 Jahre lang die Abteilung für Virushepatitis der CDC leitete und jetzt Direktor der gemeinnützigen Task Force for Global Health ist, sagt, er sehe die Auswirkungen selbst bei ägyptischen Expatriates, die er zufällig in Washington, DC, trifft. Ich werde in einem Taxi sitzen und sagen, dass ich an Hepatitis C arbeite, und damit beginnt das ganze Gespräch über Familie, Freunde, Schwiegereltern, Väter, die an Hepatitis C verloren haben. Es ist also ein sehr großes Problem.“

Die Aussichten für die Krankheit änderten sich Ende 2013 mit dem Aufkommen wirksamer, aber teurer neuer Heilmittel. Während frühere Behandlungen Müdigkeit und andere Nebenwirkungen hervorriefen und die Infektion bei weniger als der Hälfte der Patienten beseitigten, waren die neuen Therapien schmerzfrei und heilten die Krankheit in 90 Prozent der Fälle. Gilead Sciences hat das erste derartige Medikament für 84.000 US-Dollar pro Patient auf den US-Markt gebracht. Zu diesem Preis hätte die Behandlung der gesamten infizierten ägyptischen Bevölkerung eine halbe Billion Dollar gekostet, fast das Doppelte des Bruttoinlandsprodukts des Landes.

Die Umstände erinnerten an die Einführung von AIDS-Medikamenten vor zwei Jahrzehnten, als die Arzneimittelhersteller hohe Preise festlegten, die sich die Länder mit dem größten Bedarf am wenigsten leisten konnten. Die ägyptische Regierung wollte jedem Bürger, der sie benötigte, eine Hepatitis-C-Behandlung zur Verfügung stellen. Dies würde jedoch einen ausreichend niedrigen Preis erfordern, um das erforderliche riesige Volumen zu erwerben, ein System zur Lieferung der Medikamente an die bereits diagnostizierten Patienten und eine Kampagne, um alle anderen auf die Krankheit zu untersuchen.

Als die ägyptische Regierung Preisverhandlungen mit Gilead aufnahm, prüfte das Land auch den Patentantrag des Pharmakonzerns. (Sie gaben keine heraus, was Generikaherstellern den Eintritt in den ägyptischen Markt ermöglichte.) „Ich würde die Gespräche als freundlich bezeichnen, aber sie sind gute Verhandlungspartner“, erinnerte sich Gregg Alton, Executive Vice President bei Gilead, der das Unternehmen in den Sitzungen vertrat.

Gilead stimmte schließlich zu, die Medikamente zum Verkauf in Ägypten und einer Reihe anderer Länder zu einem Preis von 300 US-Dollar pro einmonatiger Lieferung oder 900 US-Dollar für den gesamten 12-wöchigen Behandlungsverlauf zu lizenzieren. Generikahersteller trieben den Preis in Ägypten schließlich auf 84 Dollar pro Patient.

Wahid Doss, der Vorsitzende des ägyptischen Nationalen Komitees zur Kontrolle der Virushepatitis, sagt, dass die Entschlossenheit des Landes, eine Behandlung in großem Umfang anzubieten, ihnen geholfen habe, ihren Standpunkt zu vertreten. „Ein Teil der Erfolgsgeschichte und der Grund, warum Gilead zugestimmt hat, war, dass sie sahen, dass wir wirklich etwas in unserem Land bewirken wollten.“ Laut Alton verkaufte Gilead schließlich seine Hepatitis-C-Medikamente an über 160.000 ägyptische Patienten. „Sie haben auch etwas Geld verdient“, betont Doss. “Es war kein Akt der Nächstenliebe.”

Nachdem bezahlbare Medikamente gesichert waren, machte sich das Land daran, sie in einem nie zuvor versuchten Umfang zu verteilen. Im Jahr 2014 haben sie ein Online-Portal für Patienten mit der Krankheit eingeführt, um sich für eine Behandlung anzumelden; innerhalb von drei Tagen hatten sich 200.000 Menschen angemeldet. In den nächsten drei Jahren erhielten nach Angaben der Weltbank mehr als 1,6 Millionen Ägypter eine Hepatitis-C-Behandlung. Das sind mehr als alle Patienten, die während dieser Zeit in den USA und in Europa behandelt wurden.

Aber die erste Flut von Ägyptern, die eine Heilung suchten, waren größtenteils diejenigen, bei denen bereits Hepatitis C diagnostiziert wurde, und im Laufe der Zeit hat sich die Herausforderung von der Bereitstellung der Medikamente auf die Identifizierung weiterer Menschen verlagert, die sie benötigen. „Die Leute, die in diese Behandlungszentren gehen, neigen dazu, auszutrocknen“, erklärt Ward. “Wenn Sie nicht testen, diagnostizieren Sie natürlich keine und Sie haben niemanden, den Sie behandeln müssen.”

Deshalb hat das Gesundheitsministerium 2017 ein bundesweites Screening-Programm initiiert. Mehr als 260 Teams von Gemeinde-Gesundheitshelfern gehen Dorf für Dorf vor. Bis Ende 2017 hatten sie 1.200 Gemeinden gescreent. Dennoch hat sich die Behandlung seit einem Höhepunkt im Jahr 2016 verlangsamt. Laut der CDA Foundation, die epidemiologische Daten zu Virushepatitis zusammenstellt, ist die Zahl der behandelten Ägypter im Jahr 2017 im Vergleich zu 2016 um etwa 30 Prozent gesunken, obwohl es immer noch schätzungsweise 4 Millionen Menschen gibt im Land infiziert.

Mit dem Versprechen kostenloser Medikamente von der Regierung für die diagnostizierten Personen haben sich auch zivilgesellschaftliche Organisationen von Fabriken über Kirchen bis hin zu Moscheen an der Untersuchung beteiligt. Die Prävalenz von Hepatitis C ist im ärmsten Quintil der Bevölkerung etwa doppelt so hoch wie im reichsten Quintil, aber J. Stephen Morrison, Senior Vice President des Center for Strategic and International Studies, sagt, dass die Epidemie die Gesellschaft in gewisser Weise durchdringt das hat den Eliminierungsbemühungen zugute gekommen. „[Hepatitis C] mag ein Stigma tragen, aber es gibt nur wenige Familien in Ägypten, die keinen geliebten Menschen hatten, der damit zu kämpfen hat.“

Letztes Jahr organisierte eine Sektion des Rotary Clubs im gehobenen Viertel Katameya Heights in New Cairo ein Hepatitis-C-Screening für die Bewohner der Nachbarschaft und ihre Hausangestellten. Einer der Organisatoren war Mohamed Ziwar, der sich vor kurzem aus einer Führungsposition beim Pharmakonzern Bayer zurückgezogen hatte. Er sagt, der Club habe Krankenschwestern aus einem lokalen Labor beauftragt, das genetische Analysen durchführt, um drei Tage in der Nachbarschaft zu verbringen, wo sie etwa 1.000 Menschen untersuchten und dann eine Behandlung für die 30 positiv getesteten Personen arrangierten. „Nachdem wir dies beendet hatten, erhielten wir weitere Anfragen von Verwandten dieser Leute, dass sie gerne die Ermittlungen durchführen würden“, sagte Ziwar.

Ziwar schätzte, dass der Club am Ende etwa 5.000 US-Dollar ausgab. Es hätte viel höher sein können, aber da es sich um einen wohltätigen Zweck handelte, führte das Labor die Blutanalyse fast zum Selbstkostenpreis durch. Das Screening der gesamten Gruppe war jedoch deutlich teurer als der Preis für die Medikamente, die zur Behandlung der 30 infizierten Bewohner benötigt wurden. Dies zeigt sich auch auf nationaler Ebene. Obwohl die Diagnostik kostengünstig ist, müssen bis zu 20 Personen untersucht werden, um eine neue infizierte Person zu identifizieren, und das summiert sich. Um sicherzustellen, dass alle Bewohner einer bestimmten Gemeinde getestet werden, müssen Screening-Teams manchmal mehrmals zurückkehren.

Wie schnell Ägypten die Krankheit beseitigt, hängt davon ab, wie schnell die infizierten Personen diagnostiziert werden, und die dortigen Behörden bestimmen immer noch den Umfang ihres Screening-Programms und sammeln die Mittel, um sie zu bezahlen. Wenn das Land derzeit Patienten untersucht und behandelt, würde es die Krankheitsprävalenz bis 2023 halbieren; Wenn es das Programm mit zusätzlichen Kosten von 530 Millionen US-Dollar erheblich ausweitet, könnte es die Krankheit bis dahin im Wesentlichen beseitigen.

Das Ausmaß der Bemühungen Ägyptens könnte es anderen Ländern erleichtern, zu folgen. Amr Elshalakani, ein Gesundheitsspezialist bei der Weltbank, weist darauf hin, dass Massenkäufe von Screening-Kits für die Diagnose die weltweite Produktionskapazität erhöhen und ihre Kosten senken können. „Es gibt einen Ägypten-spezifischen Vorteil, aber auch ein globales Gut für die öffentliche Gesundheit“, sagte er. „Diese Preisänderungen können globale Auswirkungen auf andere Länder haben, die Hepatitis C bekämpfen wollen.“

Und während die neuen Medikamente die Behandlung einzelner Patienten revolutionierten, ist es heute was kostet hondrogel weltweit die zentrale Herausforderung, die Epidemie aus dem Schatten zu locken. Im Jahr 2016 wurde laut der Weltgesundheitsorganisation nur bei einem von fünf Menschen weltweit eine chronische Hepatitis C diagnostiziert, und in Ländern mit niedrigem Einkommen ist es weniger als jeder zehnte. Bis diese zig Millionen Menschen untersucht und diagnostiziert werden , werden sie nie von den neuesten Medikamenten profitieren. „Was in Ägypten passiert, ist nur eine Vorschau auf das, was jedes andere Land erleben wird“, sagt Homie Razavi, der Geschäftsführer der CDA Foundation.

Nur eine Handvoll Länder verfolgen einen ähnlichen Weg zur Eliminierung von Hepatitis C. Viele Länder, die über weit mehr Ressourcen verfügen, sind bei weitem nicht in der Lage, ihre gesamte Bevölkerung zu behandeln. Zum Beispiel haben weniger als 20 Prozent der Menschen mit Hepatitis C in den Vereinigten Staaten eine Behandlung erhalten.

Auf lange Sicht sind die Vorteile der Eliminierung von Hepatitis C eindeutig – Ägyptens Kampagne wird Zehntausende von Todesfällen verhindern und die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen senken –, aber die Kosten für das Screening müssen im Voraus bezahlt werden. „Wirtschaftlich ist es absolut sinnvoll, zu behandeln oder nicht zu behandeln, aber die Regierungen halten sich zurück. Sie sagen: ‚Wir sind erst vier Jahre im Amt, wir werden den Nutzen nie sehen‘“, sagt Razavi. “Was in Ägypten anders ist, ist, dass es eine politische Verpflichtung zum Handeln gab, und sie nahmen diese Informationen und gingen damit um.”

Ohne bezahlbare Medikamente wäre es auch nicht möglich gewesen, und für ein Land, einen erreichbaren Preis zu erzielen, könnte Reichtum tatsächlich ein Nachteil sein. In ärmeren Ländern wie Ägypten sind Pharmaunternehmen eher bereit, Medikamente zu oder nahe den Herstellungskosten anzubieten, um die Zahlungsfähigkeit der Länder widerzuspiegeln. In einem anderen Beispiel kündigte Pfizer im vergangenen Sommer an, eine Reihe seiner patentierten Chemotherapien in den sechs Ländern südlich der Sahara, in denen 44 Prozent der Krebsfälle in Afrika auftreten, drastisch zu reduzieren.

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Aber in Ländern mit gehobenem mittleren Einkommen sehen Pharmaunternehmen eine Gewinnchance und zeigen nicht die gleiche Flexibilität. In China und Brasilien, wo Arzneimittelhersteller ihre Hepatitis-C-Therapien weit über den Grenzkosten der Produktion liegen, überlegen die Regierungen, ob sie ihre Patente verweigern oder legal umgehen sollen, damit die Konkurrenz durch Generika die Preise nach unten drücken kann. Experten sagen, dass Konflikte über Arzneimittelpreise auf solchen Märkten nur zunehmen werden, da sich die Krankheitslast in diesen Ländern von Infektionskrankheiten auf solche wie Krebs oder Diabetes mit wirksamen, aber kostspieligen Therapien verlagert.

Wie und in welcher Höhe die Länder Mittel zur Bekämpfung von Hepatitis C aufbringen werden, sind noch offene Fragen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation hatten bis Ende 2017 mehr als 80 Länder nationale Pläne zur Eliminierung von Hepatitis C entwickelt, eine fast fünffache Zunahme gegenüber 2012, aber weniger als die Hälfte mit einer finanziellen Verpflichtung. Ohne Ressourcen werden nur wenige Menschen mit Hepatitis C diagnostiziert und noch weniger behandelt.

Im Gegensatz zu den Bemühungen der letzten zwei Jahrzehnte, andere Infektionskrankheiten wie HIV, Tuberkulose und Malaria zu bekämpfen, bei denen internationale Geber einen erheblichen Beitrag leisteten und auch einen Großteil der Kampagnendurchführung steuerten, müssen die Länder zunehmend alleine gehen. Robert Hecht, der Präsident von Pharos Global Health Advisors, sagt, dass dies einen Wandel in der globalen Gesundheit darstellt. „Ich denke, die Ära dieser großen Spenderfonds für Krankheiten, in denen das Geld zur Bezahlung der Medikamente und der Versorgung beiträgt, ist glaube ich, dass wir das Ende dieser Ära sehen.“

Insgesamt scheint es für die Weltgesellschaft einfacher zu sein, wirksame Medikamente zu entwickeln, als sie effektiv einzusetzen. Ein Großteil des potenziellen Nutzens neuer Therapien wird oft nicht realisiert, weil sie aufgrund hoher Preise unerschwinglich sind oder weil Regierungen auf den Aufwand verzichten, der erforderlich ist, um sie in großem Umfang einzusetzen. Die möglichen monumentalen Auswirkungen hängen ebenso stark von Willenskraft, Finanzierung und detaillierter politischer Strategie – dem A und O der öffentlichen Gesundheit – wie von den Heilmitteln selbst ab.

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